衢州市大病保险办法 -九游会国际

衢政办发〔2016〕5号

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：

《衢州市大病保险办法》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

衢州市人民政府办公室

2016年2月5日

衢州市大病保险办法

第一条 为进一步完善医疗保障制度，切实提高人民群众的基本医疗保障水平，有效减轻参保人员医疗费用负担，根据浙江省人民政府办公厅《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（浙政办发〔2012〕150号）和《关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕122号）精神，制定本办法。

 第二条 大病保险实行市级统筹，实行全市统一政策、统一筹资标准、统一待遇水平，基金实行统收统支。

第三条 参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员均应同时参加大病保险。

未参加基本医疗保险的人员不能单独参加大病保险 。

第四条  按照公平、可持续的原则，建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制。大病保险基金由各县（市、区）根据上年度末参保缴费人数于每年3月底前一次性从职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金中整体划转至市大病保险基金财政专户。其中，各地职工基本医疗保险当年增减人数的费用按照当年净增人数于次年3月底前结算。大病保险基金实行专户管理，专账核算。

 筹资标准由市人力社保局会同市财政局根据年度基金收支情况适时公布，同时也作为招标的基准价。

第五条 符合基本医疗保险支付范围的自付费用、浙江省大病保险特殊用药的费用和住院参保人员的专家远程医疗会诊补助纳入大病保险基金支付范围。其他超出规定发生的医疗和其他费用，大病保险基金不予支付。

 今后需纳入大病保险基金支付范围的有关项目和费用，由市人力社保局会同财政局发文公布。

第六条  在一个结算年度内住院和特殊病种门诊发生的符合大病保险基金支付范围内的费用累计超过起付标准以上部分，由大病保险基金给予补助。其中：起付标准以上至12万元按55%补助，12万元以上按60%补助。结算年度同基本医疗保险结算年度一致。

  2016年起付标准确定为2万元，最高支付额为15万元。

第七条 大病保险统一纳入全市社会保险信息系统管理。参保人员在联网结算的医疗机构发生的符合大病保险基金支付范围的医疗费用，按规定由大病保险基金支付的部分由就诊定点医疗机构实行刷卡记帐管理，按规定由个人支付部分由本人个人账户或现金支付。参保人员在市外未联网结算的医疗机构发生的符合大病保险基金支付范围的医疗费用，先由本人垫付，待医疗终结后通过录入医保系统进行审核和支付。

第八条 做好原城镇职工大病补充医疗保险与大病保险的制度整合，实现制度的平稳过渡。原城镇职工大病补充医疗保险纳入大病保险统一管理，职工个人缴费继续保留。

参加职工基本医疗保险的参保人员个人缴费标准全市统一，缴费标准为每人每月5元（以后根据年度收支情况由市人力社保局和市财政局适时进行调整），缴费办法按各地原办法执行。全市统筹前累计结余基金，由各地自行管理，用于原职工大病补充医疗保险参保人员的现个人缴费补贴，具体补贴办法由各地研究制定。

参加职工基本医疗保险的参保人员个人缴费后在第六条的基础上提高部分待遇：起付标准以上部分统一按90%补助，最高支付额增加到35万元。

第九条 市人力社保局负责全市大病保险的政策制定和监督，市社保局负责全市大病保险的业务经办，中标的商业保险公司负责大病保险具体业务的承办。

由市社保局作为参加大病保险的团体投保人，向商业保险公司投保，并签订协议，明确双方的权利、义务、责任和委托时限。

第十条 建立责任分担和风险准备金制度。中标保险公司中标价格低于基准价的，节余的资金用于建立大病保险风险准备金。商业保险公司在承办过程中出现基金收不抵支时，由风险准备金承担不高于赤字额的30%责任，承担总额不高于当年筹集的风险准备金总额，商业保险公司承担不低于赤字额的70%责任。同时，视商业保险公司经办能力等情况，在下一轮承办招投标中技术标承办能力项中可作相应加分或扣分。

第十一条 承保的商业保险公司应在各服务协议管理医疗机构实现大病补助费用结算一站式服务。在各社会保险经办机构的办事大厅设立大病保险待遇支付窗口，按参保人数的一定比例配备工作人员，为参保人员提供业务咨询、受理补偿申请并一站式支付费用。涉及双方在满足一站式服务资金结算上，可根据信息系统、财务核算享受人数等要求协商确定预付数额。大病保险的经办业务和医疗保险服务接受当地医疗保险经办机构的监督、管理和业务考核。

第十二条 大病保险政策原则上三年调整一次。市社保局可根据全市大病保险实际运行情况，对全市大病保险筹资标准和享受待遇标准提出调整意见，经市人力社保局和市财政局审核批准并报市政府备案后执行。

第十三条 本办法自2016年1月1日起实施。从实施之日起实行市级统筹，基金统收统支。《衢州市本级城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》（衢政办发〔2001〕153号）同时废止。

参保人员在2015年1月1日至2015年12月31日使用浙江省大病保险特殊用药产生的费用，参加职工大病补充医疗保险的对象纳入职工大病补充医疗保险基金中支付；参加城乡居民大病保险的对象按照各县（市、区）现行的政策执行并从城乡居民大病保险基金中支付。