医保基金窘迫 otc或将逐批退出医保目录 -九游会国际

医保基金窘迫 otc或将逐批退出医保目录

2015年7月22日  来源：第一财经日报

已进入调整倒计时的新一轮全国医保目录更新工作或将出现史上最大调整。

《第一财经日报》20日从权威渠道独家获悉，现有医保目录中的556种(化学药品200种、中成药356种)非处方药(otc)将逐批次从目录中退出——尽管相关部门对于具体的退出进度和方式仍未形成最终统一意见，但“已经确定的是，在即将公布的新医保目录中，不会再增补新的otc品种进入”。

随着新一轮医保目录调整进入倒计时，此前曾被多次争议的otc产品剥离医保问题再度成为讨论热点。

与之前不同的是，此番包括以往反对方等在内，均对这一问题有不同程度松口。而主管这一领域的人社部更是在接受媒体采访时表示，在讨论新一轮医保更新方案时，“确实对此进行了深入探讨”，“从整体看，otc产品退出医保目录应该是未来的一种探索方向。”

而在前述权威人士看来，在此时“重提”otc退出医保，更直接的压力或许来自医保基金的现实支付压力。

本月，人社部发布的《中国社会保险发展年度报告(2014)》显示：2014年，职工基本医疗保险参保人员医疗费用为7083亿元，比上年增长15.2%；较2009年增加4218亿元，年平均增长19.9%。

人社部社会保障研究所所长金维刚此前曾表示，从2013年的情况来看，全国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结存全部花完。在城镇居民医保方面，2013年全国有108个统筹地区收不抵支，医保资金已经不堪重负，而且现在各项医疗保险基金支出增长率均超过收入增长率。

事实上，全国多省份统筹基金结存均偏离“满足6~9个月支付需求”的安全红线。

“作为自我药疗的主要承载对象，相比需要医生处方才能使用的处方药，otc使用和获得都比较方便，相应的安全风险也较低，存在被从目录里拿出去的逻辑。”前述权威人士告诉《第一财经日报》。

但他同时认为，也正是因为otc的这一特点，决定了其存在于医保目录的价值和意义——相对便宜，使用安全，广泛覆盖常见病，可以更大程度上减轻患者的经济负担。

对此，人社部专家也曾在公开场合表示，以世界最大药品市场美国的经验来看，在otc药品上每消费1美元，将为美国医疗保健体系节省6~7美元，每年将节约千亿美元。

但现实的压力似乎更为紧迫。

5月5日，经国务院同意，国家发改委同国家卫计委、人社部等部门颁发《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，宣布自2015年6月1日起取消绝大部分药品政府定价，完善药品采购机制，强化医保控费作用，强化医疗行为和价格行为监管，建立以市场为主导的药品价格形成机制，这一中国药品定价历史上最大动作的改革正式宣告了市场定价时代的到来。

也因此，通过医保控制费用的意图被强化——“医保部门要研究制定医保药品支付标准，做好医保、招标采购政策的衔接配合，促进医疗机构和零售药店合理确定采购价格。”文件强调。

权力博弈：医保“保护圈”

医保对于任何一家制药企业的意义，都非同寻常。

对于销售80%份额仍高度集中于医院渠道的药品市场而言，进入医保意味着稳定的销售，持续的市场覆盖以及由此带来的利润增长——一个流传于坊间的说法是，一个药品进不进入医保目录，销量可能相差10倍。

也因此，入围医保目录一直是包括跨国制药公司在内的所有制药企业竞争最为激烈的主战场，也成为利益最为纠葛的区域。

近日，安徽省合肥市中级人民法院对该省人社厅医保处原处长涉嫌受贿一案进行宣判，一审以受贿罪判处童某某有期徒刑10年，并处没收个人财产人民币五万元。

法院审理查明，童某某利用其担任省人社厅医疗保险处处长以及安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录领导小组办公室负责人的职务便利，多次接受他人关于所生产、代理的药品进入省医保目录等事项的请托，共收受他人贿赂90多万元。

otc退出医保也毫无疑问将在市场环节引发多米诺骨牌效应。

市场人士分析指出，这一制度将对已经批准上市的otc药品，特别是在医院销售市场份额较大的部分产品产生重大影响，其市场将会大大萎缩，原有定位医院市场的规划、营销方式和调整都需要推翻重来。

更糟糕的在于，“这种政策延续下去，将导致药企从药品研发、生产环节上，生产企业不再花资金投入，临床评估、评审、申报及产品营销战略上将不再会关注otc市场药品。”有观点认为。

以往受制于国家处方药严格销售政策的药店，不得不调整以往利润主要来源的otc，同时面对没有医保报销后客源的流失和非处方药物违禁销售的风险。

“这个政策肯定会对网络药品销售的几大平台产生利好，目前网络销售比实体药店更具优势的就是otc、保健品和家用医疗器械几大类，如果实体药店没有了医保定点销售的王牌，会很容易被互联网冲击。”有不愿透露姓名的网络药店销售负责人20日向本报表示。

本月，一份对天猫医药馆上半年销售数据的统计显示，截至6月底，天猫医药馆医疗器械、otc药品、计生用品、保健用品、医疗服务五大类目共完成销售额22亿元——其中，销售份额占比最大的为医疗器械类达四成，其次是otc药品类近三成。

截至6月底，获得网上药店牌照的企业共314家，而在上半年又新增了44家，另外，根据天猫统计，已有194家企业在天猫开设官方旗舰店，占比达61.98%。

“我们曾经在几年前就一直建议国家取消otc药物进入医保，但这个取消并不是孤立的取消，而是配合一系列药品政策的改革。”中国医药企业管理协会不愿透露姓名的负责人20日向《第一财经日报》表示，现在回过头来看，尽快建立统一的国家药物政策仍然是当务之急——在设立国家健保局之后，合并“城镇职工医疗保险药品目录”、“国家基本药物目录”和“新农合药品目录”等，明确otc药物不再进入国家健保目录。

该负责人认为，我国现行的“基本药物”制度由于缺乏国家基本医疗保障体系的顶层设计和制度性统筹安排，在药物遴选、相关配套保障制度、政府财政补贴政策、供应保障与使用等衔接上都存在着大量的空白，一味单方面扩充目录不是明智之举。同时应在近期着手国家对执业药师的立法、制度建设和队伍建设。目前除医院药剂师外，取得执业药师资质的人员总数在18万左右，远远不能满足零售药店、药品生产与批发企业的岗位需求。只有先落实了执业药师的体系建设，适时推行处方药药师调配制度，才能真正确保患者的合理用药和用药安全，才能有利于实现健保控费，才能逐步实现医药分业管理。